新周刊:孕妇突发主动脉夹层,母婴性命危在旦夕,徐医附院多学科联手挽回两条命,风雪夜,徐医附院吹响“集结号”

14日夜晚11点多,风雪交加。怀孕35周的二胎孕妇宋女士即将临盆,却突发凶险无比的主动脉夹层。心脏大血管一旦破裂,母婴二人均性命不保。一个本应享受新生喜悦的家庭,面对此情此境,该作何选择?单纯主动脉夹层患者超过48小时不手术,生存率不到50%,而孕妇患有主动脉夹层,更是九死一生的事。在这场与死神赛跑的生死时速中,徐医附院的医护人员说:我们大人、孩子都要保!24小时内两次手术,让美满的四口之家,一个都不少。“庆幸选择了徐医附院,感谢徐医附院多个科室医护人员的通力合作,让我的妻子和孩子转危为安。”宋女士的老公张先生说。

产科、介入科、急诊ICU、麻醉科、影像科、心内科、新生儿ICU,七个科室积极配合、联合会诊,全力以赴;医患双方真诚沟通,艰难抉择,险中求胜。据悉,这是徐医附院首个孕妇患主动脉夹层后顺利行主动脉夹层手术+剖宫产术的病例,在国内都非常罕见,彰显了徐医附院超强的综合实力。

怀孕35周突发主动脉夹层,母婴性命危在旦夕

风雪夜,徐医附院吹响“集结号”

14日夜里8点多,家住九里区、怀孕35周的宋女士,突然胸腹部撕裂样疼痛,宋女士觉得自己身体一直很好,应该没大碍,挺一挺就过去了。不料,当晚11点多,疼痛实在难耐,宋女士在丈夫的陪同下,冒着大雪,赶到徐医附院。急诊当班医生邱小松接诊后,看到前来就诊的是位孕妇,立即联系产科和介入科医生前来会诊,“宋女士血压高达200以上,胸腹部疼痛。”高度怀疑患者患有主动脉夹层,经过和患者家属的沟通,医生决定对患者实施CTACT血管造影术)。最终,经过造影,宋女士被确诊为主动脉夹层(从胸主动脉到骶髂动脉)。基于病情凶险、危重,急诊ICU值班医生卓越将患者收入ICU监护以稳定病情,为下一步救治创造条件。

徐医附院产科韩秋峪主任介绍说,主动脉夹层是心血管疾病中危及生命的急重症,是指由各种原因造成的主动脉壁内膜破裂,血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成血肿,导致血管壁分层。形成夹层的主动脉特别不稳定,极易在血流冲击下发生破裂,一旦破裂,犹如决堤的洪水,患者从病发到死亡,只需几分钟。妊娠合并主动脉夹层在临床上非常罕见,发病率只有百万分之五到十。妊娠合并主动脉夹层非常凶险,母儿病死率很高,最常见的是主动脉夹层破裂,相当于总水阀爆裂,一旦发病,无法救治。

资料显示,急性主动脉夹层,发病早期死亡率非常高,48小时内死亡率达50%,每拖延一小时死亡率增加1%,而两周内死亡率达65%-75%。因此有人把它称为“人体内的炸弹”。“单纯主动脉夹层的死亡率达到60%-70%妊娠合并主动脉夹层,九死一生。”韩主任说。

危机关头保大人还是保小孩?

医患真诚沟通,多学科积极合作,换母婴平安

确诊为主动脉夹层后,医生和患者家属共同面临一个艰难的抉择:先实施介入手术还是先做剖腹产手术,也就是保大人还是保小孩。年轻的张先生一时难以定夺,决定等到第二天家来人共同商量后再做决定。“剖宫产手术实施过程中,子宫收缩,血压会飙升,极易造成主动脉夹层破裂,危急大人生命。如果先对患者实施介入手术,全麻等风险对胎儿的健康甚至生命又是一大威胁。”韩主任说。

漫漫长夜,多个科室的医护人员一夜未眠。急诊ICU吕建农主任说:“病人一时不行其他手术,我们就要尽最大能力保证患者生命体征的平稳,这个病人是孕妇,情况又比较特殊,血压极高,伴胸腹部剧烈疼痛,我们不仅要稳住她的血压,保护其他器官功能的正常,还要减少她的疼痛,同时注意降低药物对胎儿的影响。这对医护人员经验和技术的要求极高。”

在急诊ICU医护人员小心翼翼地呵护下,孕妇度过了安稳的一夜。次日(15上午,医患沟通办公室组织了二次沟通,多位患者家属反复多次讨论了病情后,患者家属对当前矛盾、紧急的情况表示理解,基于此,多学科医生再三商量,最终大胆决定:大人小孩同时保。

大人小孩同时保,这对所涉及的多学科都是一个前所未有的挑战。商定方案后,介入科、麻醉科、影像科、产科、新生儿ICU齐上阵,多学科积极紧密地配合。介入放射科主任徐浩、副主任医师刘洪涛对患者实施了主动脉覆膜支架腔内隔绝术介入治疗,“降低主动脉夹层破裂的风险,为剖宫产创造条件。”1个小时就完成了介入手术,缩短了全麻时间,尽量减少麻药对胎儿的影响。手术完成后,处在全麻状态的患者立即从导管室推送到手术室,接受剖宫产手术。“剖宫产手术过程中动作要轻柔,速度要快,尽量避免因子宫剧烈收缩再次引起患者血压大幅升高。”产科主治医生王光慧说。

一环紧扣一环。剖宫产手术还没开始,新生儿ICU的医护人员就已经来到手术室等待。“由于患者全麻时间长,新生儿出来的时候心跳有,但是没有呼吸,脸色青紫,阿普加评分(用以判断有无新生儿窒息及窒息严重程度,810分属正常新生儿;47分为轻度窒息;03分缺氧严重为重度窒息,需紧急抢救)只有3分。”小宝宝第一时间实施气管插管人工呼吸,在产科和新生儿ICU的陪同下被送往新生儿ICU监护治疗

“这会成为多学科综合治疗的经典案例”

提醒:高血压患者和高龄孕妇是高发群体

徐医附院产科韩秋峪主任这样打了个比方:“在对这位孕妇实施救治的过程中,急诊ICU介入科、心内科、新生儿ICU、影像科、麻醉科就像一粒粒珍珠,产科就像一条线,通过这条线,把一粒粒珍珠串成了一条精美的项链。

为了让这条项链尽量少些瑕疵,多学科综合治疗过程中,医生精益求精。徐医附院麻醉科主任医师贾梦醒博士说:“我们接到手术通知后,立即调整工作安排,组建一支麻醉团队,一队人员迅速到达介入导管室,准备好各种麻醉药品、生命监测仪器和麻醉机,另外一队人在四楼麻醉科手术室待命,随时准备接收介入治疗后的病人转移过来接收剖宫产手术,并准备了新生儿抢救设备。选用对产妇、胎儿影响最小的麻醉药物,尽可能保持血流动力学稳定,为手术顺利实施创造了良好的麻醉状态,而患者能否实施手术,麻醉是至关重要的环节之一。

除了麻醉药物,介入手术实施过程中,造影剂对胎儿的影响也是医生们要谨慎考虑的。徐医附院介入科徐浩主任说:“为了减少药物对胎儿的不良影响,我们尽量使用最小剂量的造影剂,同时尽量缩短DSA透视时间,减少X线对胎儿的影响。同样,产科医生为了增加胎儿安全,在介入治疗后不是进一步观察孕妇病情是否稳定后再择机剖宫产,而是立即进行手术。正是多学科齐心协力、积极合作,才最大程度地为患者及其家属挽回一个比较满意的结果。

“这是一个多学科综合治疗的典型案例,也会成为多学科综合治疗的经典案例。”多个科室的大专家纷纷感叹。

患者家属对目前的结果表示非常满意。“特别感谢参与诊治的多个学科的医护人员,他们反复和我们沟通,共同研讨,联手诊治,非常尽责,我们真的很庆幸,选择了徐医附院。”宋女士的老公张先生说。

韩主任介绍说,主动脉夹层好发于高血压患者和高龄孕妇,特别是现在计划生二孩的女性,做好孕前评估,孕期加强产检,才能预防主动脉夹层的发生。“撕裂样胸痛是主动脉夹层最常见的症状。但女性在怀孕后,因腹腔负担增大,常伴有胸背部疼痛,所以很多孕产妇会忽视主动脉夹层引起的撕裂样胸痛,误为正常妊娠反应,以至于错过最佳治疗时期。”另外,主动脉夹层需要通过血管造影、核磁共振等检查手段才能发现,普通的产检是发现不了的。

经过医护人员的悉心照料,小宝宝目前呼吸逐渐平稳。目前,宋女士也已经基本脱离危险